..................................................................................
(nazwa podmiotu ubiegającego się o udostępnienie
        danych zgromadzonych w rejestrze)
..................................................................................
        (adres siedziby wnioskodawcy)
....................................................................................
           (Nr REGON wnioskodawcy)

..................................................................................................
           							(nazwa podmiotu, do którego jest skierowany wniosek)

WNIOSEK
o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze publicznym

1. ......................................................................................................................................................................................
    (wskazanie zadania publicznego i podstawy prawnej jego realizacji przez podmiot ubiegający się o udostępnieni danych zgromadzonych w rejestrze, którego wykonanie wymaga udostępnienia tych danych)
   
    .....................................................................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................................................................
     (określenie rejestru, w którym są zgromadzone dane, które mają być udostępnione)

3. .....................................................................................................................................................................................
 (zakres żądanych danych i wskazanie sposobu ich udostępniania)
   
   ......................................................................................................................................................................................

4. .....................................................................................................................................................................................
            (wskazanie okresu udostępnienia danych)

   ....................................................................................................................................................... zobowiązuje się do
        				(nazwa podmiotu)
   
wykorzystywania udostępnionych danych wyłącznie do realizacji zadania publicznego wskazanego w pkt 1.
   .................................................................................................................................................. oświadcza, że spełnia
        				(nazwa podmiotu)
  
warunki zabezpieczeń technicznych i organizacyjnych niezbędnych do uzyskania dostępu do danych zgromadzonych w rejestrze wskazanym w pkt 2.
     
   .......................................................................................
         (data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)